Praktische verdieping: de oorzaak achterhalen
In het team onderzoek je of de geïdentificeerde oorzaak ook werkelijk de grondoorzaak van het probleem is. Of dat de gevonden oorzaak een gevolg is van iets anders. In de praktijk maak ik hierbij gebruik van ‘waarom’ vragen, ook wel ‘5x Why’ genoemd. Je stelt jezelf de vraag waarom de gebeurtenis een probleem veroorzaakt. Vervolgens stel je een waaromvraag op het antwoord. Dit blijf je doen tot er geen antwoord meer mogelijk is. Het uitgangspunt is om maximaal vijf waarom vragen te stellen. Soms stel je er meer afhankelijk van de aard, ernst en oorzaak van het probleem. Wanneer er meer dan vijf vragen nodig zijn, kan het nuttig zijn om de uitkomsten met jouw manager te bespreken.
Corrective Actions
Wat is het effect op het product?
De gevonden oorzaak in de Root Cause Analyse (RCA) bepaalt welke producten in de lijn een risico lopen. Om te bepalen welke Corrective Actions je uitvoert, breng je eerst in kaart wat de effecten zijn op het product. Je verdiept je hiervoor in vraag drie: wat is het effect op het product? Hoe groot het effect is, kan je op meerdere manieren beoordelen:
- Beoordeel de situatie theoretisch.
- Neem een steekproef uit de batch en test deze op afwijkingen.
- Doe een non-destructieve controle op alle beïnvloede producten.
- Baseer je oordeel op eerdere situaties.
Op basis van de uitkomsten uit dit onderzoek, bepaal je welke correctieve acties je doorvoert. Voorbeelden van correctieve acties zijn het geheel of gedeeltelijk afkeuren van een batch, verpakkingen aanpassen (‘reworken’) of ieder pallet controleren op vervuiling aan de buitenkant.
Preventive Actions
Hoe kan dit (in de toekomst) voorkomen worden?
Regelmatig komen de ‘waarom’ vragen uit op gebreken in de bedrijfscultuur. Als uitgangspunt voor Preventive Actions gebruik je het laatst gegeven antwoord op de ‘waarom’ vraag. Met het opstellen van acties ga je in op de vraag: Hoe kan dit probleem (in de toekomst) voorkomen worden? Vaak zijn dit lange termijn projecten. Dit pak je stapsgewijs aan door acties op te stellen op basis van antwoorden uit de andere ‘waarom’ vragen. Op die manier werk je aan korte termijndoelen die bijdragen aan het lange termijndoel. Als Kwaliteitsmedewerker houd je toezicht op de opgestelde preventieve acties. Door samen met het onderzoeksteam een deadline te stellen en een eigenaar per actie aan te wijzen, kun je monitoren wat de status is. Daardoor kun je tijdig bijsturen en monitoren of er hulp nodig is.